Anemia Defisiensi Besi (coming soon)

SKENARIO A BLOK 22

Mrs. Zainab, a 50-year-old woman, came to Moh. Hoesin Hospital with chief complain of weakness. She also had palpitation and nausea sometimes. She had history of eight times spontaneous labor. She had been suffering from hematoschezia frequently since 1 year ago and her doctor said that she had haemorhoid. She seldom ate vegetables and fruits.

Physical Examination:

Weight: 50 kg, heigvht: 155 cm

General appearance: pale, fatigue

Vital sign: HR: 114 x/minute, RR: 30 x/minute, Temp: 36,6^oC, BP: 100/70 mmHg

Head: cheilitis positive, tongue: papil athropy

No lympadenopathy

Abdomen: no epigastric pain, liver and spleen non palpable

Extremities: koilonychia negative

Laboratory:

Hb: 4,8 gr/dL, Ht 15 vol%, RBC 2.500.000/mm³WBC 7.000/mm³ , trombosit 480.000/mm³ , RDW 20%

Blood Smear: anisocytosis, hypochrome microcyter, poikilocytosis

Faeces: Hookworm’s eggs negative

Additional Examination :

Serum Iron :16 mikrogram

TIBC : 420 mikrogram/dl

Ferritin : 8 ng/ml

Read More

Osteoporosis

Skenario B Blok 21 Tahun 2013

Ny.Tuti,70 tahun, dibawa ke IGD RSMH karena panggul kiri terasa nyeri setelah jatuh terduduk di kamar mandi. Ny.Tuti sudah menopause sejak usia 50 tahun. Sehari-hari Ny.Tuti bekerja sebagai tukang jahit di rumahnya. Sejak kecil Ny.Tuti mengaku tidak suka, minum susu dan jarang berolahraga. Ny. Tuti pernah memeriksakan kakinya ketika berjalan-jalan di sebuah pusat perbelanjaan. Dari pemeriksaan tersebut didapatkan kepadatan tulangnya, t score = -2,8.

Dari pemeriksaan di IGD didapatkan punggung Ny.Tuti bungkuk, BB 46 kg, TB 160 cm, dan tungkai kiri lebih pendek dari tungkai kanan. Dari pemeriksaan x-ray tulang belakang didapatkan khyposis dengan fraktur kompresi pada vertebra L1-L3 dan dari x-ray pelvis didapatkan fraktur pada collum femoris sinistra. Ny.Tuti merasa heran karena sebelum menopause tingi badannya 164 cm. 

Hipotesis : Ny. Tuti 70 tahun mengalami suspect osteoporosis berat dengan fraktur collum femoris sinistra

Remodelling Tulang

Meskipun tulang seperti benda mati namun konstituennya secara terus menerus diperbaharui.Pengendapan tulang ( pembentukan ) dan Resorpsi tulang (pengeluaran) dalam keadaan normal berlangsung bersamaan sehingga tulang secara terus menerus mengalami remodelling.Melalui remodelling tulang manusia dewasa diganti seleruhnya setiap 10 tahun .Remodelling tulang memiliki dua tujuan : 1).menjaga tulang agar tetap efektif dalam fungsi mekanisnya.2).membantu mempertahankan kadar kalsium.

Tulang terdiri dari 3 sel tulang :

1.      Osteoblas : mengeluarkan matrix organik ekstrasel tempat mengendapnya kristal Ca₃(PO₄)_2.

2.      Osteosit : “pensiunan” osteoblas yang terperangkap dinding bertulang yang diendapkannya sendiri

3.      Osteoklas : menyerap tulang sekitar dengan mengeluarkan asam yang melarutkan kristal Ca₃(PO₄)₂

Osteoblas dan Osteoklas berasal dari sumsum tulang.Osteoblas berasal dari sel stroma,sejenis sel jaringan ikat di sumsum tulang,sedangkan osteoklas berdiferensiasi dari makrofag,yaitu turunan monosit.Dalam suatu komunikasi yang unik,osteoblas dan prekursor-prekorsor imaturnya menghasilkan dua sinyak kimiawi yang mengatur perkembangan dan aktivitas osteoklas dalam cara yang berlawanan. Ligan RANK dan Osteoprotegenerin.

·         Ligan RANK (RANKL)

Meningkatkan aktifitas osteoklas.(Ligan adalah molekul kecil yang berikatan dengan molekul protein yang lebih besar).seperti yang diisyaratkan dengan namanya,ligan RANK berikatan dengan RANK,suatu reseptor dipermukaan membran makrofag sekitar.pengikatan ini memicu makrofag untuk berdeferensiasi menjadi osteoklas dan membantunya hidup lebih lama dengan menekan apoptosis.Akibatnya resorpsi tulang ditingkatkan dan masa tulang berkurang

·         Osteoprotegerin (OPG)

Sebaliknya,menekan perkembangan dan aktivitas osteoklas.OPG disekresikan ke dalam matrix dan berfungsi sebagai reseptor pengecoh yang berikatan dengan RANKL.OPG mencegah RANKL mengaktifkan aktivitas osteoklas merepsorpsi tulang.Akibatnya osteoblas penghasil tulang mengalahkan osteoklas penyerapan tulang sehingga masa tulang bertambah.Sebagai contoh,hormon seks wanita merangsang aktivitas gen penghasil OPG diosteoblas,yaitu salah satu mekanisme yang digunakaan oleh hormon ini mempertahankan masa tulang.

Proses Remodeling Tulang

Representasi skematik proses remodeling tulang. Remodeling tulang diawali ketika beraneka input mengomandani aktifasi lining cells, yang meningkatkan pengekspresian permukaan dari RANKL. RANKL berinteraksi dengan reseptornya RANK (receptor activator of nuclear κB) dus memicu diferensiasi osteoklas (fase aktifasi). Sel-sel osteoklas menyerap tulang (fase resorpsi) dus memungkinkannya pelepasan faktor-faktor yang biasanya tersimpan dalam matriks tulang (BMPs, TGFβ, FGFs) yang merekrut sel-sel osteoblas pada daerah yang direabsorpsi. Sekalinya direkrut, sel-sel osteoblas memroduksi matriks tulang baru, dan mendorong mineralisasinya (fase pembentukan), dus menyelesaikan proses remodeling tulang (Pre-OCLs = pre-osteoclasts; OCL = osteoclast; OBLs = osteoblasts).

   

Fase Aktifasi

Masukan-masukan berbeda, seperti misalnya semacam fraktur mikro, adanya semacam perubahan dalam pembebanan mekanik yang terasakan oleh sel-sel osteosit atau beberapa faktor yang dilepaskan dalam lingkungan mikro tulang, termasuk insulin growth factor-I(IGF-I), tumor necrosis factor- α (TNF- α), hormon paratiroid (PTH) dan interleukin-6 (IL-6), mengaktifasi the lining cells yang merupakan sel-sel osteblas yang tenang. Sebagai konsekuensinya, lining cells, meningkatkan pengekspresian RANKL (receptor activator of nuclear κB ligand) pada permukaan selnya, yang pada gilirannya berinteraksi dengan reseptornya yaitu RANK (receptor activator of nuclear κB), yang diekspres oleh sel-sel pra-osteoklas. Interaksi RANKL/RANK memicu fusi sel-sel pra-osteoklas dan diferensiasinya mengarah ke sel-sel osteoklas berinti banyak.

Fase Resorpsi

Sekali berdiferensiasi, sel-sel osteoklas berpolarisasi, menempel ke permukaan tulang dan mulai menyerap (dissolve) tulang. Fungsi ini membutuhkan dua langkah: i) asidifikasi matriks tulang untuk dissolve komponen anorganik, dan ii) melepaskan enzim-enzim lizosom seperti misalnya kathepsin K, dan MMP9, keduanya bertugas untuk pendegradasian komponen organik tulang. Sekali mereka menyelesaikan fungsinya, sel-sel osteoklas menjalani apoptosis. Hal ini merupakan konsekuensi fisiologis yang diperlukan guna mencegah suatu penyerapan tulang berlebih.

Fase Membalik (reverse)

Sel-sel yang membalik proses (the reverse cells), yang perannya belum sepenuhnya jelas, menjalankan fase ini. Memang sesungguhnyalah bahwa mereka dikenal sebagai sel-sel mirip makrofag (macrophage-like cells) yang kemungkinan fungsinya adalah membuang produksi debris selama degradasi matriks.

Fase Formasi

Penyerapan matriks tulang mengawali lepasnya banyak faktor pertumbuhan herein tersimpan, meliputi bone morphogenetic proteins (BMPs), fibroblast growth factors (FGFs) dan transforming growth factor β (TGF β), yang kemungkinan bertanggung jawab untuk perekrutan sel-sel osteoblas dalam daerah yang di-reabsorb. Sekali direkrut, sel-sel osteoblas menghasilkan matriks tulang baru, yang awalnya tidak terkalsifikasi (osteoid) dan kemudian mereka mendorong mineralisasinya, sehingga menyempurnakan proses remodeling. Ketidakseimbangan antara fase-fase penyerapan dengan fase pembentukan mencerminkan suatu remodeling tulang yang tidak benar, yang pada gilirannya memengaruhi massa tulang, alhasil mengawali ke pada kondisi patologis.

Patogenesis

Patogenesis utama dari osteoporosis meliputi: (a) kegagalan untuk mencapai kerangka kekuatan optimal selama pertumbuhan dan perkembangan, (b) resorpsi tulang yang berlebihan yang mengakibatkan hilangnya massa tulang dan gangguan arsitektur, dan (c ) kegagalan untuk menggantikan tulang yang hilang akibat cacat dalam pembentukan tulang.

a. Patogenesis Osteoporosis Tipe 1

Setelah menopause, maka resorpsi tulang akan meningkat, terutama pada dekade awal setelah menopause, sehingga insiden fraktur, terutama fraktur vertebra dan radius distal meningkat. Penurunan densitas tulang terutama pada tulang trabecular, karena memiliki permukaan yang luas dan hal ini dapat dicegah dengan terapi sulih estrogen. Petanda resorpsi tulang dan formasi tulang, keduanya meningkat menunjukkan adanya peningkatan bone turnover.

Estrogen juga berperan menurunkan produksi berbagai sitokin oleh bone marrow stromal cells dan sel-sel mononuclear, seperti IL-1, IL-6, dan TNF-α yang berperan meningkatkan produksi berbagai sitokin tersebut, sehingga aktivitas osteoklas meningkat.

Selain peningkatan aktivitas osteoklas, menopause juga menurunkan absorpsi kalsium di usus dan meningkatkan ekskresi kalsium di ginjal. Selain itu, menopause juga menurunkan sintesis berbagai protein yang membawa 1,25(OH)2D, sehingga pemberian estrogen akan meningkatkan 1,25(OH)2D di dalam plasma. Tetapi pemberian estrogen transdermal tidak akan meningkatkan sintesis protein tersebut, karena estrogen transdermal tidak diangkut melewati hati. Walaupun demikian, estrogen transdermal tetap dapat meningkatkan absorbsi kalsium di usus secara langsung tanpa dipengaruhi vitamin D. Untuk mengatasi keseimbangan negatif kalsium akibat menopause, maka kadar PTH akan meningkat pada wanita menopause, sehingga osteoporosis akan semakin berat.

b. Patogenesis Osteoporosis Tipe II

Pada dekade kedelapan dan sembilan kehidupan, terjadi ketidakseimbangan remodeling tulang, di mana resorpsi tulang meningkat, sedangkan formasi tulang tidak berubah atau menurun. Hal ini akan menyebabkan kehilangan massatulang, perubahan mikroarsitektur tulang, dan peningkatan risiko fraktur yang independen terhadap BMD. Penyebab penurunan fungsi osteoblast pada orang tua, diduga karena penurunan kadar estrogen dan IGF-1.

Defisiensi kalsium dan vitamin D juga sering didapatkan pada orang tua karena asupan kalsium dan vitamin D yang kurang, anoreksia, malabsorbsi dan paparan sinar matahari yang rendah. Akibat defisiensi kalsium, akan timbul hiperparatiroidisme sekunder yang persisten sehingga akan semakin meningkatkan resorpsi tulang dan kehilangan massa tulang, terutama pada orang-orang yang tinggal di daerah 4 musim.

Defisiensi estrogen, ternyata juga merupakan masalah yang penting sebagai salah satu penyebab osteoporosis pada orang tua, baik pada laki-laki maupun perempuan. Demikian juga kadar testosterone pada laki-laki. Defisiensi estrogen pada laki-laki juga berperan pada kehilangan massa tulang. Estrogen pada laki-laki berfungsi mengatur resorpsi tulang, sedangkan estrogen dan progesterone mengatur formasi tulang. Kehilangan massa tulang trabecular pada laki-laki berlangsung linier, sehingga terjadi penipisan trabekula, tanpa disertai putusnya trabekula seperti pada wanita. Penipisan trabekula pada laki-laki terjadi karena penurunan formasi tulang, sedangkan putusnya trabekula pada wanita disebabkan karena peningkatan resorpsi yang berlebihan akibat penurunan kadar estrogen yang drastis pada waktu menopause.

Dengan bertambahnya usia, kadar testosterone pada laki-laki akan menurun sedangkan kadar sex hormone binding globulin (SHBG) akan meningkat. Peningkatan SHBG akan meningkatkan pengikatan estrogen dan testosterone membentuk kompleks yang inaktif.

Penurunan hormone pertumbuhan (GH) dan IGF-1, juga berperan terhadap peningkan resorpsi tulang. Tetapi penurunan kadar androgen adrenal (DHEA dan DHEA-S) ternyata menunjukkan hasil yang kontroversial terhadap penurunan massa tulang pada orang tua.

Mekanisme Nyeri panggul kiri

Nyeri panggul pada kasus ini disebabkan oleh karena fraktur yang terjadi akibat jatuh terduduk sehingga menyebabkan kompresi pada tulang vertebrae. Ketika sebuah tekanan mengenai tulang dan kekuatan tersebut tidak dapat diabsorbsi oleh tulang, tendon dan otot maka terjadi fraktur. Pada saat tulang fraktur periosteum dan pembuluh darah di kortex, sumsum tulang dan jaringan lunak sekitar menjadi rusak.Perdarahan terjadi dari ujung yang rusak dan dari jaringan lunak sekitar (otot).Kemudian hematom terbentuk dalam medullary canal, antara ujung daerah fraktur dan dibawah periosteum.Jaringan tulang dengan segera mendekatkan kepada daerah tulang yang mati. Jaringan nekrotik ini menstimulasi respon imflmasiditandai dengan vaso dilatasi, eksudasi plasma, lekositosis dan infiltrasi dari sel darah putih kemudian mengakibatkan penekanan saraf dan otot yang dapat menimbulkan gangguan rasa nyaman, nyeri pada seseorang dan juga terjadinya spasme otot yang dapat menimbulkan kontraktur sehingga akan menimbulkan gangguan mobilitas fisik dan gangguan integritas pada kulit.

Hubungan pekerjaan sebagai tukang jahit

Makin lama seseorang duduk maka ketegangan otot dan keregangan ligamentum khususnya ligamentum longitudinalis posterior makin bertambah, khususnya dengan duduk membungkuk. Sebagaimana diketahui ligamentum longitudinalis posterior memiliki lapisan paling tipis setinggi L2-L5. Keadaan ini mengakibatkan daerah tersebut lebih sering terjadi gangguan. Duduk yang lama menyebabkan beban yang berlebihan dan kerusakan jaringan pada vertebra lumbal. Posisi duduk meningkatkan tekanan pada diskus intervertebralis sebesar 30%. Menurut teori tekanan diskus intervertebralis pada saat duduk tegak mencapai 175, dan bila duduk dengan posisi batang tubuh membungkuk tekanannya mencapai 200.

Hubungan tidak suka minum susu

Susu mengandung kalsium yang tinggi dan sangat berguna untuk pertumbuhan tulang. Kadar kalsium sangat dipengaruhi oleh hormone paratiroid (PTH). Apabila PTH meningkat maka kalsium di dalam darah juga akan meningkat, begitu pula sebaliknya. Disini Ny. Tuti kekurangan asupan kalsium yang akan membuat terjadinya hipokalsemia. Hal ini pula akan memicu peningkatan hormone paratiroid sebagai kompensasi. Hormone paratiroid bekerja meningkatkan kalsium dalam darah dengan cara meningkatkan resorpsi kalsium dalam tulang yang akan memperburuk keadaan tulang.

Pemeriksaan kepadatan tulang pusat perbelanjaan, t score = -2,8

Keterangan	T score
Normal	T ≥ -1
Penurunan massa tulang (osteopenia)	-2,5 < T < -1
Osteoporosis	T < -2,5 (tanpa riwayat fraktur osteoporosis)
Osteoporosis berat	T < -2,5 (dengan fraktur osteoporosis)

                                                                                             

Perlu ditekankan, pemeriksaan ini kemungkinan menggunakan alat densitometry quantitative ultrasound, dimana alat ini merupakan alat yang tidak bias dijadikan patokan untuk menegakan diagnosis osteoporosis. Gold standar untuk menegakan diagnosis osteoporosis adalah densitometry X ray absorpsiometry. Sehingga pasien ini belum bias dipastikan osteoporosis, hanya saja suspect osteoporosis berdasarkan factor resiko serta fraktur yang dialami Ny. Tuti ini.

Mekanisme bungkuk

Osteoporosis merupakan salah satu penyebab kifosis yang paling sering terjadi pada orang dewasa dan lebih banyak terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki. Tulang belakang yang rapuh dan lemah merupakan penyebab utama dari masalah ini. Hal ini dapat mengakibatkan tulang belakang mengalami fraktur kompresi, terutama pada wanita pasca menopause di atas usia 50 tahun. Fraktur kompresi paling banyak terjadi pada bagian depan tulang belakang, yang menyebabkan bagian depan tulang runtuh dan menciptakan tulang belakang berbentuk baji dan menciptakan postur tubuh membungkuk atau kifosis, atau punuk dowager.

Hubungan IMT (<18,5) / rendah dengan osteoporosis

Berdasarkan penelirtian IMT <18,5 meningkatkan resiko berkurangnya masa tulang yang akan berkelanjutan terjadinya osteoporosis. Diduga mekanisme hal ini karena orang yang memiliki berat badan berlebih akan memiliki lemak yang tinggi. Pada wanita penghasil hormone estrogen tidak hanya dari ovarium melainkan jar lemak/sel adipose dan kelenjar adrenal. Jaringan lemak dapat merubah hormone androgen menjadi hormone estrogen. Namun jika berat badan kurang maka hormone estrogen juga akan berkurang sehingga memicu terjadinya osteoporosis.

Diskrepansi tungkai / tungkai kiri lebih pendek dari tungkai kanan

Bagian paha yang patah lebih pendek dan lebih besar dibanding dengan normal serta fragmen distal dalam posisi eksorotasi dan aduksi karena empat penyebab:

1)      Tanpa stabilitas longitudinal femur, otot yang melekat pada fragmen atas dan bawah berkontraksi dan paha memendek, yang menyebabkan bagian paha yang patah membengkak.

2)      Aduktor melekat pada fragmen distal dan abduktor pada fragmen atas. Fraktur memisahkan dua kelompok otot tersebut, yang selanjutnya bekerja tanpa ada aksi antagonis.

3)      Beban berat kaki memutarkan fragmen distal ke rotasi eksterna.

4)      Femur dikelilingi oleh otot yang mengalami laserasi oleh ujung tulang fraktur yang tajam dan paha terisi dengan darah, sehingga terjadi pembengkakan

Penurunan tinggi badan

Hal ini dikarenakan Ny. Tuti yang semakin bertambah usia semakin bungkuk sehingga menjadi pendek.

Mekanisme fraktur kompresi à akan menyebabkan terjadinya kifosis

Fraktur kompresi vertebra adalah suatu keretakan pada tulang belakang yang disebabkan oleh tekanan, tindakan menekan yang terjadi bersamaan. terjadi jika berat beban melebihi kemampuan vertebra dalam menopang beban tersebut, seperti pada kasus terjadinya trauma.Pada osteoporosis, fraktur kompresi dapat terjadi gerakan yang sederhana, seperti terjatuh pada kamar mandi, bersin atau mengangkat beban yang berat.

Trauma pada kasus ini tergolong dalam trauma kompresi vertikal (aksial), suatu trauma vertikal yang secara langsung mengenai vertebra yang akan menyebabkan kompresi aksial. Nukleus piulposus akan memecahakan permukaan serta badan vertebra secara vertikal. Material diskus akan masuk dalam badan vertebra dan menyebabkan vertebra menjadi rekah (pecah). Pada trauma ini elemen posterior masih intak sehingga fraktur yang terjadi bersifat stabil

Read More

Osteoarthritis

Skenario A Blok 21 Tahun 2013

A 66-year-old woman comes to MH hospital because she has suffered from pain on the right knee since four years ago. She also complains of stiffness for approximately 15 minutes when she awakes in the morning, and in the afternoon her pain worsens. Walking up the stairs in her house, however, causes a good deal of pain, which is not relieved by ibuprofen (600mg three times daily) or by acetaminophen (1000mg three times daily). Knee radiograph done six weeks ago show osteophyte and severe narrowed joint space.

Physical Examination:

Body weight: 70 kg, height: 150 cm, there is coarse crepitus with flexion /extension of the right knee. Both knees are in slight varus angulation (bow-legged). On palpation thre of the right knee. The joint margins of both knees and exquisite tenderness to digital pressure at the medial upper tibia on the right.

Rawan Sendi Normal

Komposisi rawan sendi normal mengandung hanya satu jenis sel yang sangat spesifik yaitu kondrosit yang berperan dalam mensintesis dan memelihara matriks ekstraseluler. Matriks rawan sendi terutama mengandung kolagen, proteoglikan dan air. Kolagen merupakan molekul protein yang sangat kuat; ada beberapa tipe kolagen pada matriks ekstraseluler tetapi sebagian besar ialah kolagen tipe B. Kolagen berfungsi sebagai kerangka bagi rawan sendi yang akan membatasi pengembangan berlebihan agregat proteoglikan.

Di dalam rawan sendi normal, komponen matriks ekstraseluler walaupun lambat secara terus menerus mengalami pergantian (turn-over), molekul tua akan diganti yang baru.

Proteoglikan mengalami turn-over yang lebih cepat dibandingkan kolagen, karena proteoglikan lebih peka terhadap enzim degradasi. Pada turn-over normal akan dilepaskan sejumlah besar fragmen proteoglikan yang menunjukkan bahwa bagian yang terputus (cleavage) adalah pada inti protein di tempat yang berdekatan dengan domain G1 dan G2 sehingga memisahkan ikatan HA dari regio pembawa glikosaminoglikan. Degradasi makromolekul ini dikontrol oleh enzim proteolitik yang disintesis oleh kondrosit. Enzim proteolitik yang berperan pada proses ini ialah Metaloprotease 1 (MMP1 atau kolagenase) dan Metaloprotease 3 (MMP 3 atau stromelisin). Aktivitas enzim tersebut dikontrol oleh inhibitor endogen yang dikenal sebagai Tissue Inhibitor of Metalloproteinase (TIMP). Kecepatan degradasi ditentukan pula oleh kadar enzim sintesis dan aktivitas dalam jaringan. Pada keadaan normal, proses degradasi dan sintesis harus terkoordinasi secara reguler agar jumlah makromolekul tetap terpelihara. Berbagai faktor berperan dalam menjaga keseimbangan antara proses degradasi dan sintesis matriks makromolekuler ini, tetapi secara in vivo kontrol mekanisme ini belum diketahui secara pasti. Berbagai faktor anabolik dan katabolik diketahui mempunyai kemampuan untuk mempengaruhi metabolisme kondrosit dalam turn-over matriks rawan sendi. Sitokin, seperti interleukin-1 (IL-1) dan tumor necrosis factor-α (TNF-α) merangsang sintesis enzim proteolitik dan menginduksi degradasi kolagen dan proteoglikan yang secara simultan menghambat sintesa proteoglikan. Sitokin ini terutama disintesis oleh makrofag, yang lebih nyata pada keadaan inflamasi sendi. Hormon pertumbuhan seperti transforming growth factor (TGF-β) dan Insulin-like growth factor-1 (IGF-1) sebaliknya mempunyai efek anabolik terhadap metabolisme kondrosit. Peranannya sangat unik karena tidak hanya menstimulasi sintesis proteoglikan tetapi punya efek melawan aksi IL-1 pada metabolisme kondrosit dengan menghambat efek katabolik padsa rawan sendi.

Etiopatogenesis / patofisiologi

Etiopatogenesis osteoartritis sampai saat ini belum dapat dijelaskan melalui satu teori yang pasti. Telah diketahui bahwa tidak ada satupun pemeriksaan tunggal yang dapat menjelaskan proses kerusakan rawan sendi pada OA. Etiopatogenesis OA diduga merupakan interaksi antara faktor intrinsik dan ekstrinsik dan OA merupakan keseimbangan di antara faktor etiologik dan proses jaringan. (Isbagio, 2000)

Beradasarkan patogenesisnya, OA dibedakan menjadi dua, yaitu OA primer dan OA sekunder. Osteoartritis primer disebut juga OA idiopatik, yaitu OA yang kausanya tidak diketahui dan tidak ada hubungannya dengan penyakit sistemik maupun proses perubahan lokal pada sendi. OA sekunder adalah OA yang didasari oleh adanya kelainan endokrin, inflamasi, metabolik, pertumbuhan, herediter, jejas mikro dan makro serta mobilisasi yang terlalu lama. Osteoartritis primer lebih sering ditemukan dibandingkan OA sekunder.

Para pakar yang meneliti penyakit ini berpendapat bahwa OA merupakan penyakit gangguan homeostatis dari metabolisme kartilago dengan kerusakan struktur proteoglikan kartilago yang penyebabnya belum jelas diketahui. Jejas mekanis dan kimiawi pada sinovia sendi yang terjadi multifaktorial, antara lain karena faktor umur, stress mekanis atau penggunaan sendi yang berlebihan, defek anatomis, obesitas, genetik, humoral, dan faktor kebudayaan. Jejas mekanis dan kimiawi ini diduga merupakan faktor penting yang merangsang terbentuknya molekul abnormal dan produk degradasi kartilago di dalam cairan sinovial sendi yang mengakibatkan terjadi inflamasi sendi, kerusakan khondrosit dan nyeri. Osteoartritis ditandai dengan fase hipertrofi kartilago yang berhubungan dengan suatu peningkatan terbatas dari sintesis matriks makromolekul oleh khondrosit sebagai kompensasi perbaikan (repair). Osteoartritis terjadi sebagai hasil kombinasi antara degradasi rawan sendi, remodelling tulang, dan inflamasi cairan sendi.
Peningkatan degradasi kolagen akan mengubah keseimbangan metabolisme rawan sendi. Kelebihan produk hasil degradasi matriks rawan sendi ini cenderung berakumulasi di sendi dan menghambat fungsi rawan sendi serta mengawali suatu respons imun yang menyebabkan inflamasi sendi. Rerata perbandingan antara sintesis dan pemecahan matriks rawan sendi pada pasien OA kenyataan lebih rendah dibanding normal, yaitu 0,29 dibanding 1.

Peran makrofag di dalam cairan sendi juga penting, yaitu apabila dirangsang oleh jejas mekanis, material asing hasil nekrosis jaringan atau CSFs, akan memproduksi sitokin aktivator plasminogen (PA) yang disebut katabolin. Sitokin tersebut adalah IL-1, IL-6, TNF α dan β, dan interferon (IFN) α dan τ. Sitokin-sitokin ini akan merangsang khondrosit melalui reseptor permukaan spesifik untuk memproduksi CSFs yang sebaliknya akan mempengaruhi monosit dan PA untuk mendegradasi rawan sendi secara langsung.pasien OA mempunyai kadar PA yang tinggi pada cairan sendinya. Sitokin ini jug mempercepat resorbsi matriks rawan sendi.
Interleukin-1 mempunyai efek multipel pada sel cairan sendi, yaitu meningkatkan sintesis enzim yang mendegradasi rawan sendi yaitu stromelisin dan kolagenosa, menghambat proses sintesis dan perbaikan normal khondrosit. Pada percobaan binatang ternyata pemberian human recombinant IL-1a sebesar 0,01 ng dapat menghambat sintesis glukoaminoglikan sebanyak 50% pada hewan normal. Khondrosit pasien OA mempunyai reseptor IL-1 kali lipat lebih banyak dibanding individu normal, dan khondrosit sendiri dapat memproduksi IL-1 secara lokal.
Faktor pertumbuhan dan sitokin tampaknya mempunyai pengaruh yang berlawanan selama perkembangan OA. Sitokin cenderung merangsang degradasi komponen matriks rawan sendi, sebaliknya faktor pertumbuhan merangsang sintesis, padahal IGF-1 pasien OA lebih rendah dibandingkan individu normal pada umur yang sama. (Soeroso, Isbagio, Kalim, Broto, Pramudiyo, 2007).

Mekanisme Nyeri

1.      Pada rawan sendi pasien OA juga terjadi proses peningkatan aktivitas fibrogenik dan penurunan aktivitas fibrinolitik. Proses ini menyebabkan terjadinya penumpukan trombus dan komplek lipid pada pembuluh darah subkondral yang menyebabkan terjadinya iskemia dan nekrosis jaringan subkhondral tersebut. (fibrinogen ditambahkan trombosit akan menjadi bekuan darah di pembuluh darah dan fibrinogen ditambahkan LDL & kolesterol akan membentuk endapan aterosklerosis) Ini mengakibatkan dilepaskannya mediator kimiawi seperti prostaglandin dan interleukin yang selanjutnya menimbulkan bone angina lewat subkhondral yang diketahui mengandung ujung saraf yang dapat menghantarkan rasa sakit. Penyebab rasa sakit itu dapat juga berupa akibat dari dilepasnya mediator kimiawi seperti kinin dan prostaglandin yang menyebabkan radang sendi

2.      peregangan tendo atau ligamentum serta spasmus otot-otot ekstra artikuler akibat kerja yang berlebihan.

3.     Sakit pada sendi juga diakibatkan oleh adanya osteofit yang menekan periosteum dan radiks saraf yang berasal dari medulla spinalis

4.   kenaikan tekanan vena intrameduler akibat stasis vena intrameduler karena proses remodelling pada trabekula dan subkondral.

5.     Nyeri gerak dapat juga diakibatkan dari pergesekan antar tulang yang telah kehilangan rawan sendinya, terutama saat ekstensi.

Mekanisme kaku pagi

1.    Karena adanya desakan cairan pada keadaan imobilisasi (tidur/istirahat), desakan ini mendesak daerah inflamasi. Hal ini ketika terbangun dari tidur akan menyebabkan kaku sekitar beberapa menit . Setelah digerakan cairan akan menyebar kembali sehingga kaku akan menghilang. Lamanya kaku tergantung dari derajat inflamasi. (biasanya <30 menit).

2.   Karena viskositas cairan sendi yang meningkat pada keadaan inflamasi sehingga membuat kaku pada sendi

3.    Pada keadaan istirahat suhu sendi turun sehingga membuat pembuluh darah menjadi vasokonstriksi dan menurunkan supply nutrisi ke sendi.  

Nyeri tidak hilang dengan pengobatan

Interaksi kedua obat tersebut baik untuk nyeri yang sudah parah, juga dosis yang diberikan juga sudah sesuai. Dalam hal ini kemungkinan kesalahannya karena kedua obat itu bekerja dengan cara menghambat enzim sikolooksigenase untuk mengubah as. Arakhidonat menjadi PGG₂ sehingga prostaglandin tidak terbentuk. Prostaglandin ini berperan dalam nyeri dan inflamasi. Namun, dalam kasus ini nyeri tidak hanya diakibatkan oleh kerja prostaglandin, melainkan dari jejas mekanik yang ditimbulkan oleh proses osteoarthritis. Sehingga nyeri tidak hilang.

Obat yang digunakan

Dosis untuk ibuprofen dewasa : 200-400 mg untuk 3-4 x/hari ---- Max 800 mg/minum / 3200 mg/hari 4x minum

Kasus ini 600 x 3 = 1800 mg/hari à sesuai dengan dosis

Dosis untuk asetaminofen : 300-1000 mg/kali max 4g/hari

Kasus ini 1000 mg x 3 = 3000/hari à sesuai dosis

Kombinasi dari kedua obat ini untuk kasus nyeri yang berat seharusnya menunjukan interaksi obat yang saling menguatkan.

First line terapi            : ibuprofen

Second line terapi       : kombinasi ibuprofen dan asetaminofen

Lini ketiga                   : injeksi steroid intraartikuler

Lini terakhir                : intervensi bedah

Interpretasi dan mekanisme pemeriksaan radiologi

Kemungkinan kasus ini berada pada derajat à 3 atau 4

Derajat pemeriksaan radiologi osteoarthritis menurut Kellgren dan Lawrence

·         Derajat 0 (KL-0)Tidak terdapat perubahan gambaran radiologik (normal)

·         Derajat I (KL-I) Menunjukkan gambaran kemungkinan adanya osteofit tanpadisertai penyempitan celah sendi

·     Derajat II (KL-II)Memberikan gambaran adanya osteofit yang nyata, sedangkan penyempitan celah sendi tidak ada atau meragukan

·       Derajat III (KL-III) Osteofit tampak berukuran sedang disertai penyempitan celah sendi, sedikit skeloris, dan kemungkinan terdapat deformitas

·    Derajat IV (KL-IV) Osteofid yang besar dan terdapat penyempitan celah sendi yang nyata/berat, dengan sklorosis berat dan deformitas nyata

Mekanisme terbentuknya osteofit

Adanya degradasi dari rawan sendi yang sangat meningkat pada penderita osteoarthritis akan dikompensasi dengan proses reparasi dari muara tulang subkondral. Proses ini dipengaruhi oleh hormone pertumbuhan (IGF1, growth hormone, TGF-β, dan Coloni Stimulating Factor – CSF) yang meninduksi kondrosit sel untuk mensintesis DNA, kolagen dan proteoglikan. Proses ini terjafi secara berlebihan sehingga tampak berupa tulang yang timbul secara tidak rata yang dikenal dengan nama osteofit.

Mekanisme penyempitan celah sendi , Asimetris (pada bagian medial)

Maquet menjelaskan bahwa pada keadaan normal gaya berat badan akan melalui medial sendi lutut dan akan diimbangi oleh otot-otot paha bagian lateral sehingga resultannya akan jatuh pada bagian sentral sendi lutut. Sebaliknya, pada keadaan obesitas resultan tersebut akan bergeser ke medial sehingga beban yang diterima sendi lutut akan tidak seimbang. Hal ini dapat menyebabkan ausnya tulang rawan karena bergesernya titik tumpu badan. Beban mekanis akan menyebabkan sendi bagian medial terus terdorong dan menyebabkan penyempitan celah sendi

Stress mekanis menjadi factor yang merangsang molekul abnormal dan produk degradasi di cairan synovial yang akan menyebabkan terjadinya inflamasi dan akhirnya terjadinya degradasi pada rawan kartilago yang akan menambah penyempitan celah sendi.

Pemeriksaan fisik :

Obesitas

IMT = 70/1,5x1,5 = 31,11 (kelebihan berat badan tingkat berat)

Klasifikasi BMI Berdasarkan Depkes RI

IMT < 17.0                  : kekurangan berat badan tingkat berat = kategori kurus

IMT 17.0 - 18.5           : kekurangan berat badan tingkat ringan = kategori kurus

IMT 18.5 - 25.0           : kategori normal

IMT > 25.0 - 27.0       : kelebihan berat badan tingkat ringan = kategori gemuk

IMT > 27.0                  : kelebihan berat badan tingkat berat = kategori gemuk

Klasifikasi BMI Berdasarkan WHO

< 16.0 : kurang energi tingkat berat   

16.0-17.5         : kurang energi tingkat sedang

>17.5-18.5       : kurang energi tingkat ringan

>18.5-20.0       : kurang energy

>20.0-25.0       : normal

>25.0-30.0       : kegemukan

>30.0               : obes

Mekanisme :           

Hubungan Antara Obesitas Dengan Kejadian Osteoartritis Lutut

Seiring dengan bertambahnya usia, seseorang dapat meningkatkan risiko terjadinya osteoartritis lutut. Maquet menjelaskan bahwa pada keadaan normal gaya berat badan akan melalui medial sendi lutut dan akan diimbangi oleh otot-otot paha bagian lateral sehingga resultannya akan jatuh pada bagian sentral sendi lutut. Sebaliknya, pada keadaan obesitas resultan tersebut akan bergeser ke medial sehingga beban yang diterima sendi lutut akan tidak seimbang. Hal ini dapat menyebabkan ausnya tulang rawan karena bergesernya titik tumpu badan. Oleh karena itu kelebihan berat badan pada umur 36- 37 tahun membuat satu faktor risiko bagi osteoartritis lutut pada usia lanjut.

Krepitus kasar

Rasa gemeretak saat sendi yang sakit digerakkan. Krepitus kasar dan jelas terdengar mempunyai nilai diagnostik bermakna.

Mekanisme

Pada tulang rawan sendi (kartilago) dilumasi oleh cairan sendi sehingga mampu menghilangkan gesekan antar tulang yang terjadi ketika cairan sendi (sinovial) mengurangi gesekan antar kartilago pada permukaan sendi sehingga mencegah terjadinya nyeri dan bunyi gemeretak kartilago akibat gesekan. Protein yang disebut dengan lubricin merupakan protein pada cairan sendi yang berfungsi sebagai pelumas. Protein ini akan berhenti disekresikan apabila terjadi cedera dan peradangan pada sendi. Cairan sinovial yang berkurang membuat celah sendi menjadi sempit. Menyempitnya celah sendi tersebut menyebabkan tulang yang membentuk sendi tersebut bergesekan dan menimbulkan bunyi ketika digerakkan.

Mekanisme Varus angulation (bow-legged)

Gaya berat badan pada keadaan obesitas yang yang menggeser resultan gaya ke medial sendi, sehingga membuat daerah medial lebih rentan untuk mendapatkan stress mekanik. Stress mekanik ini akan memicu terjadinya inflamasi didaerah tersebut, sehingga proses degenerative di daerah medial yang membuat celah sendi bagian medial menjadi sempit ditambah gaya berat ini akan menyebabkan kaki menjadi varus (membengkok).

Exquisite Tendernerness (hiperalgesia)

Karena sensasi nyeri yang dialami oleh pasien, sehingga pasien menjadi sensitive terhadap sentuhan.

Kriteria diagnosis

Klinik & Laboratorik	Klinik & Radiografik	Klinik
Nyeri lutut + minimal 5 dari 9 kriteria berikut : - Usia > 50 tahun - Kaku pagi < 30 menit - Krepitus - Nyeri tekan - Pembesaran tulang - Tidak panas pada perabaan - LED < 40 mm/jam - RF < 1:40 - Analisis cairan sendi normal	Nyeri lutut + minimal 1 dari 3 kriteria berikut : - Usia > 50 tahun - Kaku pagi < 30 menit - Krepitus + - Osteofit	Nyeri lutut + minimal 3 dari 6 kriteria berikut : - Usia > 50 tahun - Kaku pagi < 30 menit - Krepitus - Nyeri tekan - Pembesaran tulang - Tidak panas pada perabaan

Penatalaksanaan

1.      Terapi non-farmakologis

·                     - Edukasi dan penerangan

·                     - Terapi fisik dan rehabilitasi

·                     - Penurunan berat badan

2.      Terapi farmakologis

·                    - Analgesik oral non-opiat

·                    -  Analgesik topical

·                    -  OAINS

·                    -  Chondroprotective

·                    -  Steroid Intra-artikuler

3.      Terapi bedah

·                    - Malaligment, deformitas lutut Valgus-Varus

·                    - Arhtroscopic debridement dan joint lavage

·                    - Osteotomi

·                    -  Artroplasti sendi total

Read More