Ny.Tuti,70
tahun, dibawa ke IGD RSMH karena panggul kiri terasa nyeri setelah jatuh
terduduk di kamar mandi. Ny.Tuti sudah menopause sejak usia 50 tahun.
Sehari-hari Ny.Tuti bekerja sebagai tukang jahit di rumahnya. Sejak kecil
Ny.Tuti mengaku tidak suka, minum susu dan jarang berolahraga. Ny. Tuti pernah
memeriksakan kakinya ketika berjalan-jalan di sebuah pusat perbelanjaan. Dari
pemeriksaan tersebut didapatkan kepadatan tulangnya, t score = -2,8.
Dari pemeriksaan
di IGD didapatkan punggung Ny.Tuti bungkuk, BB 46 kg, TB 160 cm, dan tungkai
kiri lebih pendek dari tungkai kanan. Dari pemeriksaan x-ray tulang belakang
didapatkan khyposis dengan fraktur
kompresi pada vertebra L1-L3 dan dari x-ray pelvis didapatkan fraktur pada
collum femoris sinistra. Ny.Tuti merasa heran karena sebelum menopause tingi
badannya 164 cm.
Hipotesis : Ny.
Tuti 70 tahun mengalami suspect osteoporosis
berat dengan fraktur collum femoris sinistra
Remodelling
Tulang
Meskipun tulang seperti benda mati
namun konstituennya secara terus menerus diperbaharui.Pengendapan tulang (
pembentukan ) dan Resorpsi tulang (pengeluaran) dalam keadaan normal
berlangsung bersamaan sehingga tulang secara terus menerus mengalami
remodelling.Melalui remodelling tulang manusia dewasa diganti seleruhnya setiap
10 tahun .Remodelling tulang memiliki dua tujuan : 1).menjaga tulang agar tetap
efektif dalam fungsi mekanisnya.2).membantu mempertahankan kadar kalsium.
Tulang terdiri dari 3 sel tulang :
1.
Osteoblas :
mengeluarkan matrix organik ekstrasel tempat mengendapnya kristal Ca3(PO4)2.
2.
Osteosit : “pensiunan”
osteoblas yang terperangkap dinding bertulang yang diendapkannya sendiri
3.
Osteoklas : menyerap
tulang sekitar dengan mengeluarkan asam yang melarutkan kristal Ca3(PO4)2
Osteoblas dan Osteoklas berasal
dari sumsum tulang.Osteoblas berasal dari sel stroma,sejenis sel jaringan ikat
di sumsum tulang,sedangkan osteoklas berdiferensiasi dari makrofag,yaitu
turunan monosit.Dalam suatu komunikasi yang unik,osteoblas dan prekursor-prekorsor
imaturnya menghasilkan dua sinyak kimiawi yang mengatur perkembangan dan
aktivitas osteoklas dalam cara yang berlawanan. Ligan RANK dan Osteoprotegenerin.
·
Ligan RANK (RANKL)
Meningkatkan aktifitas
osteoklas.(Ligan adalah molekul kecil yang berikatan dengan molekul protein
yang lebih besar).seperti yang diisyaratkan dengan namanya,ligan RANK berikatan
dengan RANK,suatu reseptor dipermukaan membran makrofag sekitar.pengikatan ini
memicu makrofag untuk berdeferensiasi menjadi osteoklas dan membantunya hidup
lebih lama dengan menekan apoptosis.Akibatnya resorpsi tulang ditingkatkan dan
masa tulang berkurang
·
Osteoprotegerin (OPG)
Sebaliknya,menekan
perkembangan dan aktivitas osteoklas.OPG disekresikan ke dalam matrix dan
berfungsi sebagai reseptor pengecoh yang berikatan dengan RANKL.OPG mencegah
RANKL mengaktifkan aktivitas osteoklas merepsorpsi tulang.Akibatnya osteoblas
penghasil tulang mengalahkan osteoklas penyerapan tulang sehingga masa tulang
bertambah.Sebagai contoh,hormon seks wanita merangsang aktivitas gen penghasil
OPG diosteoblas,yaitu salah satu mekanisme yang digunakaan oleh hormon ini
mempertahankan masa tulang.
Proses
Remodeling Tulang
Representasi skematik
proses remodeling tulang. Remodeling tulang diawali ketika
beraneka input mengomandani aktifasi lining cells, yang meningkatkan
pengekspresian permukaan dari RANKL. RANKL berinteraksi dengan reseptornya RANK
(receptor activator of nuclear κB) dus memicu diferensiasi osteoklas (fase
aktifasi). Sel-sel osteoklas menyerap tulang (fase resorpsi) dus memungkinkannya pelepasan
faktor-faktor yang biasanya tersimpan dalam matriks tulang (BMPs, TGFβ, FGFs)
yang merekrut sel-sel osteoblas pada daerah yang direabsorpsi. Sekalinya
direkrut, sel-sel osteoblas memroduksi matriks tulang baru, dan mendorong
mineralisasinya (fase pembentukan), dus
menyelesaikan proses remodeling
tulang (Pre-OCLs = pre-osteoclasts;
OCL = osteoclast; OBLs = osteoblasts).
Fase Aktifasi
Masukan-masukan
berbeda, seperti misalnya semacam fraktur mikro, adanya semacam perubahan dalam
pembebanan mekanik yang terasakan oleh sel-sel osteosit atau beberapa faktor
yang dilepaskan dalam lingkungan mikro tulang, termasuk insulin growth
factor-I(IGF-I), tumor necrosis factor- α (TNF- α), hormon
paratiroid (PTH) dan interleukin-6 (IL-6), mengaktifasi the lining cells
yang merupakan sel-sel osteblas yang tenang. Sebagai konsekuensinya, lining
cells, meningkatkan pengekspresian RANKL (receptor activator of nuclear κB
ligand) pada permukaan selnya, yang pada gilirannya berinteraksi dengan
reseptornya yaitu RANK (receptor activator of nuclear κB), yang
diekspres oleh sel-sel pra-osteoklas. Interaksi RANKL/RANK memicu fusi sel-sel
pra-osteoklas dan diferensiasinya mengarah ke sel-sel osteoklas berinti banyak.
Fase Resorpsi
Sekali berdiferensiasi,
sel-sel osteoklas berpolarisasi, menempel ke permukaan tulang dan mulai
menyerap (dissolve) tulang. Fungsi ini membutuhkan dua langkah: i)
asidifikasi matriks tulang untuk dissolve komponen anorganik, dan ii)
melepaskan enzim-enzim lizosom seperti misalnya kathepsin K, dan MMP9, keduanya
bertugas untuk pendegradasian komponen organik tulang. Sekali mereka
menyelesaikan fungsinya, sel-sel osteoklas menjalani apoptosis. Hal ini
merupakan konsekuensi fisiologis yang diperlukan guna mencegah suatu penyerapan
tulang berlebih.
Fase Membalik (reverse)
Sel-sel yang membalik
proses (the reverse cells), yang perannya belum sepenuhnya jelas,
menjalankan fase ini. Memang sesungguhnyalah bahwa mereka dikenal sebagai
sel-sel mirip makrofag (macrophage-like cells) yang kemungkinan
fungsinya adalah membuang produksi debris selama degradasi matriks.
Fase Formasi
Penyerapan matriks
tulang mengawali lepasnya banyak faktor pertumbuhan herein tersimpan, meliputi bone
morphogenetic proteins (BMPs), fibroblast growth factors (FGFs) dan transforming
growth factor β (TGF β), yang kemungkinan bertanggung jawab untuk
perekrutan sel-sel osteoblas dalam daerah yang di-reabsorb. Sekali direkrut,
sel-sel osteoblas menghasilkan matriks tulang baru, yang awalnya tidak
terkalsifikasi (osteoid) dan kemudian mereka mendorong mineralisasinya,
sehingga menyempurnakan proses remodeling. Ketidakseimbangan antara
fase-fase penyerapan dengan fase pembentukan mencerminkan suatu remodeling
tulang yang tidak benar, yang pada gilirannya memengaruhi massa tulang, alhasil
mengawali ke pada kondisi patologis.
Patogenesis
Patogenesis utama dari osteoporosis meliputi:
(a) kegagalan untuk mencapai kerangka kekuatan optimal selama pertumbuhan dan
perkembangan, (b) resorpsi tulang yang berlebihan yang mengakibatkan hilangnya
massa tulang dan gangguan arsitektur, dan (c ) kegagalan untuk menggantikan
tulang yang hilang akibat cacat dalam pembentukan tulang.
a. Patogenesis Osteoporosis Tipe 1
Setelah menopause, maka resorpsi tulang akan
meningkat, terutama pada dekade awal setelah menopause, sehingga insiden
fraktur, terutama fraktur vertebra dan radius distal meningkat. Penurunan densitas tulang
terutama pada tulang trabecular, karena memiliki permukaan yang luas dan hal
ini dapat dicegah dengan terapi sulih estrogen. Petanda resorpsi tulang dan
formasi tulang, keduanya meningkat menunjukkan adanya peningkatan bone
turnover.
Estrogen juga berperan menurunkan produksi berbagai
sitokin oleh bone marrow stromal cells dan sel-sel mononuclear, seperti IL-1,
IL-6, dan TNF-α yang berperan meningkatkan produksi berbagai sitokin tersebut,
sehingga aktivitas osteoklas meningkat.
Selain peningkatan aktivitas osteoklas, menopause
juga menurunkan absorpsi kalsium di usus dan meningkatkan ekskresi kalsium di
ginjal. Selain itu, menopause juga menurunkan sintesis berbagai protein yang
membawa 1,25(OH)2D, sehingga pemberian estrogen akan meningkatkan 1,25(OH)2D di
dalam plasma. Tetapi pemberian estrogen transdermal tidak akan meningkatkan
sintesis protein tersebut, karena estrogen transdermal tidak diangkut melewati
hati. Walaupun demikian, estrogen transdermal tetap dapat meningkatkan absorbsi
kalsium di usus secara langsung tanpa dipengaruhi vitamin D. Untuk mengatasi
keseimbangan negatif kalsium akibat menopause, maka kadar PTH akan meningkat
pada wanita menopause, sehingga osteoporosis akan semakin berat.
b. Patogenesis Osteoporosis Tipe II
Pada dekade kedelapan dan sembilan kehidupan,
terjadi ketidakseimbangan remodeling tulang, di mana resorpsi tulang meningkat,
sedangkan formasi tulang tidak berubah atau menurun. Hal ini akan menyebabkan
kehilangan massatulang, perubahan mikroarsitektur tulang, dan peningkatan
risiko fraktur yang independen terhadap BMD. Penyebab penurunan fungsi
osteoblast pada orang tua, diduga karena penurunan kadar estrogen dan IGF-1.
Defisiensi kalsium dan vitamin D juga sering
didapatkan pada orang tua karena asupan kalsium dan vitamin D yang kurang,
anoreksia, malabsorbsi dan paparan sinar matahari yang rendah. Akibat
defisiensi kalsium, akan timbul hiperparatiroidisme sekunder yang persisten
sehingga akan semakin meningkatkan resorpsi tulang dan kehilangan massa tulang,
terutama pada orang-orang yang tinggal di daerah 4 musim.
Defisiensi estrogen, ternyata juga merupakan
masalah yang penting sebagai salah satu penyebab osteoporosis pada orang tua,
baik pada laki-laki maupun perempuan. Demikian juga kadar testosterone pada
laki-laki. Defisiensi estrogen pada laki-laki juga berperan pada kehilangan
massa tulang. Estrogen pada laki-laki berfungsi mengatur resorpsi tulang, sedangkan
estrogen dan progesterone mengatur formasi tulang. Kehilangan massa tulang
trabecular pada laki-laki berlangsung linier, sehingga terjadi penipisan
trabekula, tanpa disertai putusnya trabekula seperti pada wanita. Penipisan
trabekula pada laki-laki terjadi karena penurunan formasi tulang, sedangkan
putusnya trabekula pada wanita disebabkan karena peningkatan resorpsi yang
berlebihan akibat penurunan kadar estrogen yang drastis pada waktu menopause.
Dengan bertambahnya usia, kadar testosterone pada
laki-laki akan menurun sedangkan kadar sex hormone binding globulin (SHBG) akan
meningkat. Peningkatan SHBG akan meningkatkan pengikatan estrogen dan
testosterone membentuk kompleks yang inaktif.
Penurunan hormone pertumbuhan (GH) dan IGF-1,
juga berperan terhadap peningkan resorpsi tulang. Tetapi penurunan kadar
androgen adrenal (DHEA dan DHEA-S) ternyata menunjukkan hasil yang
kontroversial terhadap penurunan massa tulang pada orang tua.
Mekanisme Nyeri panggul kiri
Nyeri panggul pada kasus ini disebabkan
oleh karena fraktur yang terjadi akibat jatuh terduduk sehingga menyebabkan
kompresi pada tulang vertebrae. Ketika sebuah tekanan mengenai tulang dan
kekuatan tersebut tidak
dapat diabsorbsi oleh tulang, tendon dan otot maka terjadi fraktur. Pada saat tulang fraktur periosteum dan
pembuluh darah di kortex, sumsum tulang dan jaringan lunak sekitar menjadi
rusak.Perdarahan terjadi dari ujung
yang rusak dan dari jaringan lunak sekitar (otot).Kemudian hematom terbentuk dalam medullary canal, antara
ujung daerah fraktur dan dibawah periosteum.Jaringan tulang dengan segera
mendekatkan kepada daerah tulang yang mati. Jaringan nekrotik ini
menstimulasi respon imflmasiditandai dengan vaso dilatasi, eksudasi plasma,
lekositosis dan infiltrasi dari
sel darah putih kemudian mengakibatkan penekanan saraf dan otot yang dapat
menimbulkan gangguan rasa nyaman, nyeri pada seseorang dan juga terjadinya
spasme otot yang dapat menimbulkan kontraktur sehingga akan menimbulkan
gangguan mobilitas fisik dan gangguan integritas pada kulit.
Hubungan pekerjaan sebagai tukang jahit
Makin lama
seseorang duduk maka ketegangan otot dan keregangan ligamentum khususnya
ligamentum longitudinalis posterior makin bertambah, khususnya dengan duduk
membungkuk. Sebagaimana diketahui ligamentum longitudinalis posterior memiliki
lapisan paling tipis setinggi L2-L5. Keadaan ini mengakibatkan daerah tersebut
lebih sering terjadi gangguan. Duduk yang lama menyebabkan beban yang
berlebihan dan kerusakan jaringan pada vertebra lumbal. Posisi duduk
meningkatkan tekanan pada diskus intervertebralis sebesar 30%. Menurut teori
tekanan diskus intervertebralis pada saat duduk tegak mencapai 175, dan bila
duduk dengan posisi batang tubuh membungkuk tekanannya mencapai 200.
Hubungan tidak suka minum susu
Susu mengandung kalsium yang tinggi dan sangat berguna
untuk pertumbuhan tulang. Kadar kalsium sangat dipengaruhi oleh hormone
paratiroid (PTH). Apabila PTH meningkat maka kalsium di dalam darah juga akan
meningkat, begitu pula sebaliknya. Disini Ny. Tuti kekurangan asupan kalsium
yang akan membuat terjadinya hipokalsemia. Hal ini pula akan memicu peningkatan
hormone paratiroid sebagai kompensasi. Hormone paratiroid bekerja meningkatkan
kalsium dalam darah dengan cara meningkatkan resorpsi kalsium dalam tulang yang
akan memperburuk keadaan tulang.
Pemeriksaan kepadatan tulang pusat perbelanjaan, t
score = -2,8
Keterangan
|
T score
|
Normal
|
T ≥ -1
|
Penurunan
massa tulang (osteopenia)
|
-2,5
< T < -1
|
Osteoporosis
|
T
< -2,5
(tanpa
riwayat fraktur osteoporosis)
|
Osteoporosis
berat
|
T
< -2,5
(dengan
fraktur osteoporosis)
|
Perlu
ditekankan, pemeriksaan ini kemungkinan menggunakan alat densitometry quantitative ultrasound, dimana alat ini merupakan
alat yang tidak bias dijadikan patokan untuk menegakan diagnosis osteoporosis.
Gold standar untuk menegakan diagnosis osteoporosis adalah densitometry X ray absorpsiometry. Sehingga pasien ini belum bias
dipastikan osteoporosis, hanya saja suspect osteoporosis berdasarkan factor
resiko serta fraktur yang dialami Ny. Tuti ini.
Mekanisme bungkuk
Osteoporosis merupakan
salah satu penyebab kifosis yang paling sering terjadi pada orang dewasa dan
lebih banyak terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki. Tulang belakang
yang rapuh dan lemah merupakan penyebab utama dari masalah ini. Hal ini dapat
mengakibatkan tulang belakang mengalami fraktur kompresi, terutama pada wanita
pasca menopause di atas usia 50 tahun. Fraktur kompresi paling banyak terjadi
pada bagian depan tulang belakang, yang menyebabkan bagian depan tulang runtuh
dan menciptakan tulang belakang berbentuk baji dan menciptakan postur tubuh
membungkuk atau kifosis, atau punuk dowager.
Hubungan IMT (<18,5) / rendah dengan osteoporosis
Berdasarkan penelirtian
IMT <18,5 meningkatkan resiko berkurangnya masa tulang yang akan berkelanjutan
terjadinya osteoporosis. Diduga mekanisme hal ini karena orang yang memiliki
berat badan berlebih akan memiliki lemak yang tinggi. Pada wanita penghasil hormone
estrogen tidak hanya dari ovarium melainkan jar lemak/sel adipose dan kelenjar
adrenal. Jaringan lemak dapat merubah hormone androgen menjadi hormone estrogen.
Namun jika berat badan kurang maka hormone estrogen juga akan berkurang
sehingga memicu terjadinya osteoporosis.
Diskrepansi tungkai / tungkai kiri lebih pendek dari
tungkai kanan
Bagian paha yang patah
lebih pendek dan lebih besar dibanding dengan normal serta fragmen distal dalam
posisi eksorotasi dan aduksi karena empat penyebab:
1) Tanpa
stabilitas longitudinal femur, otot yang melekat pada fragmen atas dan bawah
berkontraksi dan paha memendek, yang menyebabkan bagian paha yang patah
membengkak.
2) Aduktor
melekat pada fragmen distal dan abduktor pada fragmen atas. Fraktur memisahkan
dua kelompok otot tersebut, yang selanjutnya bekerja tanpa ada aksi antagonis.
3) Beban
berat kaki memutarkan fragmen distal ke rotasi eksterna.
4) Femur
dikelilingi oleh otot yang mengalami laserasi oleh ujung tulang fraktur yang
tajam dan paha terisi dengan darah, sehingga terjadi pembengkakan
Penurunan tinggi badan
Hal ini dikarenakan
Ny. Tuti yang semakin bertambah usia semakin bungkuk sehingga menjadi pendek.
Mekanisme fraktur kompresi à akan
menyebabkan terjadinya kifosis
Fraktur kompresi vertebra adalah suatu keretakan
pada tulang belakang
yang disebabkan oleh tekanan, tindakan menekan yang terjadi bersamaan. terjadi
jika berat beban melebihi kemampuan vertebra dalam menopang beban tersebut,
seperti pada kasus terjadinya trauma.Pada osteoporosis, fraktur kompresi dapat
terjadi gerakan yang sederhana, seperti terjatuh pada kamar mandi, bersin atau
mengangkat beban yang berat.
Trauma pada kasus ini tergolong dalam
trauma kompresi vertikal
(aksial), suatu
trauma vertikal yang secara langsung mengenai vertebra yang akan menyebabkan
kompresi aksial. Nukleus piulposus akan memecahakan permukaan serta badan
vertebra secara vertikal. Material diskus akan masuk dalam badan vertebra dan
menyebabkan vertebra menjadi rekah (pecah). Pada trauma ini elemen posterior
masih intak sehingga fraktur yang terjadi bersifat stabil
0 komentar:
Posting Komentar